KANSER AĞRISI HAKKINDA

Kanser Ağrısı  ‘’CANCER PAIN’’

-Kanserde ağrı önemli bir semptom olarak karşımıza çıkmakta ve görülme sıklığı metastaslı hastalarda %30, ileri dönemdeki hastalarda %80 olmak üzere belirtilmektedir.
-Her yıl dünya genelinde 4-5 milyon hastanın kanserden öldüğü varsayılırsa bu hastaların yaşamlarının son dönemlerini ağrılar ve acılar içersinde geçirmeleri hem tıp sorunu hem de sosyal sorun olarak kabul edilmelidir.
– Etkin kanser ağrısı tedavisi için kanser ağrısının yapısının iyi bilinmesi, ağrılı hastanın değerlendirilmesinin uygun sorgulamalarla yapılması, opioid ve non opioid ilaçların farmakolojisinin iyi bilinmesi, ileri ağrı tedavi tekniklerinin (hasta kontrollü analjezi-PCA, spinal opioidler, anestezi ve cerrahi uygulama yenilikleri) hatasız uygulanabilmesi gerekmektedir.

KANSER AĞRISINI DEĞERLENDİRMEDE İLKELER:
-Kanserli hasta akut ve kronik olmak üzere farklı ağrı tipleri algılamaktadır. Ayrıca hamle ağrısı, yani ağrı şiddetinde, geçici artış sıklıkla olabilmektedir.
-Temel ilkeler içersinde hastanın ağrı yakınmasına inanmak gelmektedir.
-Dikkatli ve ayrıntılı anamnez ile birlikte fizik muayene ve ayrıntılı nörolojik muayene hastanın genel durumu ve hastalığın sinir tutulumunu ortaya koyacaktır.Bunu yanı sıra hastalığın evrelendirilmesi yapılmalı ve gerekli tetkikler istenmelidir (ör: Kemik sintigrafisi).
-Değerlendirmede amaç ; basit tanı ve tedavi planlaması oluşturulması, ağrının kontrol altına alınması, hasta, ailesi, ve doktor arasında güven ortamının sağlanması, hastanın tıbbi tedavinin önemini kavraması olarak özetlenebilir.
AĞRI SORGULAMASI:
 -Genelde 0-10 veya 0-5 skalalı ağrı değerlendirme formları tercih edilmektedir.Vizüel analog skala (VAS), nümerik skala (NRS) genelde 0-10 arası ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Ayrıca katogorik ya da verbal rating skala da kullanılabilir (ağrı yok, ağrı hafif,orta şiddetli, çok şiddetli).Klinik uygulamada bütün bu metodlar birbirine benzerdir ve analizde eşdeğer sonuçlar vermektedir.
-Bu değerlendirmeler sonucu kanser ağrısına yaklaşım, ağrı tedavisinin ne ölçüde etkin olduğu, hastanın tolere edebildiği ağrı seviyesi belirlenmeye çalışılmaktadır.
-Kanser hastaları için ‘’Mc Gill pain questionare ‘’ en iyi bilinenidir. Diğerleri ise Brief pain inventor’’(BPI) ile memorial pain assessement card’’dır (MPAC).Mc Gill oldukça karmaşıktır. Değişik ağrı boyutlarını, her ağrının şiddetini kendi çerçevesinde değerlendirerek, çeşitli ağrı belirleyiciler kulanarak saptamak esasına dayanır. Değişik dillere tercümesi yapılmıştır.
-Ancak eğitim düzeyi düşük ve yaşlılarda VAS zorlukla uygulanmaktadır.Hastanemizde bu gibi hastalara geliştirdiğimiz Erciyes Üniversitesi kronik ağrı skalası uygulanmaktadır.
ETYOLOJİ:
-Kanser ağrısı nosiseptif veya nöropatik mekanizmayla olabilir ve ciddi kanser ağrı sendromu şeklinde görülebilir.
-Tümörün sebep olduğu ağrı mekanizmaları içersinde lenfatik veya vasküler yapıların obstrüksiyonu, içi boş organların distansiyonu, ödem doku inflamasyonu ve nekroz sayılabilir.
-Tedaviye bağlı ağrılar genelde nöropatik karakterdedir, hasta tedaviye bağlı ağrıları tekrarlayan kanser ağrısı olarak değerlendirebilir ve psişik olarak olumsuz etkilenebilir.
Kanserli hastada ağrı tipleri üç grupta toplanabilir.
1-Akut Ağrılı Hastalar
-Tekrarlayan kanser ağrısını düşündürebilir kanser tedavisi ile birlikte olabilir ve ağrını nedeni kolaylıkla tanınabilir.
2-Kronik Ağrılı Hastalar:
a-Hastalığın ilerlemesine bağlı olabilir.Tümörün invasyonuyla ağrının şiddeti artar.Psikolojik faktörler ön plana çıkmaya başlar.Nedenin tedavi edilemediğini görerek ağrı tedavisine başlamak seçilecek en iyi yoldur.
b-Kanser tedavisine bağlı olabilir.Cerrahi sonrası iyileşmeyen insizyona bağlı ağrı sendromu, postoperatif nöropatik sendromlar,radyoterapi ve veya kemoterapi sonrası çeşitli ağrı sendromları görülebilir.
3-Ağrısı olan ölmek üzere olan hastalar öncelikle hastanın rahatı sağlanmalıdır.Çekilen acıyı süratle dindirmek gerekmektedir. Umutsuzluk ve ölüm korkusu belirginleşir. Ağrının sürmesi ile herkeste moral bozukluğu belirir.
-Kanserli hastanın ağrısı ve hastalığı hakkında beklentileri, tavrı, ailesinin etkisi, önceden var olan psikolojik öykü (depresyon,anksiyete, kişilik bozuklukları madde bağımlılığı) gittikçe önem kazanmaktadır. Bütün ağrılar fiziksel değildir.Psikolojik gereksinimlerin iyi bilinmesi ile geçirilemez denen ağrılar dindirilmiştir.

 KANSER AĞRISI SENDROMLARI:
 Kanserli hastalarda ağrı sendromları etyolojilerine göre üç büyük grupta toplanabilir.
1-Ağrıya duyarlı yapıların tümörle invazonu veya kompresyonu: Hastaların %77’sinde görülebilir.
2-Kanser tedavisi sırasında cerrahi, kemoterapi,radyoterapi gibi uygulamalara bağlı : Hastaların %19’unda ağrı gelişebilir.
3-Hastaların %4’ünde ise ağrı kanser dışı nedenlere bağlı olabilir.
Tümer invasyonuna veya kompresona bağlı ağrılar:
a-Kemiğin invazyonu,
b-Sinir kökleri ve pleksusların kompresyonu,
c-Tümörün sinir dokusuna infiltrasyonu
d-Kan damarlarının infiltrasyonu,
e-Kan damarlarının tıkanması,
f-İçi boş veya sert organ duktuslarının tümör ile tıkanması,
g-Fasya, periost ve diğer ağrıya hassas yapıların tüm efaksiyonu,
h-Müköz membran ve diğer ağrıya hassas yapıların infeksiyon ve inflamasyonu ile ağrı gelişebilir.

KEMİK AĞRISI:

Kansere bağlı ağrılarda kemik ağrısı en sık karşılandır. Akciğer kanserli hastaların %20-30’unda meme ve prostat kanserli hastaların%50-70’inde kemik metastasına bağlı ağrı ortaya çıkabilmektedir. Ancak kemik metastaslı olguların tümünde ağrı ortaya çıkmaz,%25’i asemptomatiktir.

-Bazen de kemik metastasına bağlı ağrı ortaya çıktığında bu metastazlar basit radyografik inceleme ya da kemik sintigrafisi ile saptanamayabilir. Metastas olduktan sonra sonra ilk 6 ay içersinde radyolojik görüntü vermeyebilir. Lezyon osteoblastik değilde osteoklastik özellikler taşıyorsa ve bu bölgeye daha önce radyoterapi uygulanmışsa kemik sintigrafisi ile de saptanmayabilir. Çoğu kez sabit, geceleri artan ,hareketle fazlalaşan, künt veya derin şiddetli ağrı olur.Yansıyan ağrı karakterinde, kas spazmı ile birlikte olabilir. Sinir basısı olduğunda batıcı ağrı şeklindedir.

-Ağrı genellikle patoloji olan yerde olur. Ancak yansıyan ağrı şeklinde de görülebilir; örneğin kalça eklem ağrısı dizde hissedilir.

-Kemik metastazlarının büyük bölümü vertebral lezyonlar şeklinde ortaya çıkar. Olguların %65’inden fazlasında torasik, %20’sinde lumbosakral, %10’unda servikal tutulum görülmektedir. Şiddetli lokalize edilebilen, daimi sızı şeklinde ağrı olur.

Epidural Spinal Kord Basısı:Vertebral metastasların en kötü komplikasyonudur. Kanserli olgularda %5-10 oranında görülür. Vertebra içersine doğru tümörün yayılımı olabilir. lenfoma, paraganglioma ve nöroblastomalar intervertebral foraminlerden geçerek epidural aralığa invaze olabilir.

BAŞ AĞRISI:

-Kanserli hastaların %50’sinde intrakranial metastaslara ve tümörlere rastlanır. Bunların %50 sinde baş ağrısı olabilir. İntrakranial kitleye bağlı olarak gelişen kompresyon veya traksiyon sonucu ağrıya duyarlı yapıların uyarılmasıyla baş ağrısı gelişmektedir. Gerilim tipi baş ağrısını andırır.

-Posterior fossa lezyonlarında sabahları kusma ile beraber şiddetli ağrı olabilir. Beyin tümörüne bağlı baş ağrısı başlangıçta yavaş gelişir ve kolay lokalize edilemez. Günün erken saatlerinde daha şidddetli olması, gece uyku sırasında arteryel karbondioksit düzeyinin artmasına ve buna bağlı beyinde vazodilatasyona bağlanmaktadır ve baş ağrısı şidetini yitirmektedir.

-Serebral metastaslardaki bulgular değişkenlik göstermektedir. Olguların %30unda görme bozukluğu, %66’sında hemiparazi ,%41’inde mental bozukluk, %77’sinde algılama bozukluğu saptanmaktadır.

-Hastalarda kronik baş ağrısının seyrinde belirgin bir değişiklik ortaya çıkmışsa bilgisayarlı tomografik değerlendirmenin yararı vardır.

-Kafa tabanı metastasları da yine kemiğe sık yayılan meme ve akciğer kanserlerinde görülür.Yayılma bölgesine göre kranyal sinirlerde bulgu verir.

-Sinir tutulumuna bağlı ağrılar:

Devamlı yanıcı dizestezi ile birlikte, çoğu kez aralıklı batıcı ağrı olur. Yaygın hiperestezi, lokalize parestezi yada nörolojik defisit ile görülebilir.Kas zayıflığı, atrofi motor tutulumlarda yaygındır.

PLEKSOPATİLER:
Brakial pleksopati:

-Akciğer üst lob kanserinde (Pancoast tümörü), meme kanserinde veya lenfomada görülür. Ağrı erken semptomdur.Omuz ön kol el bileği elin medialinde sızı şeklinde ortaya çıkabilir.Horner sendromu, dizestezi, ilerleyici atrofi görülebilir. Ayrıcı tanıda radyasyon fibrozisine dikkat etmek gerekir.

-Meme ve akciğer kanserlerinde alt pleksus (C7-T1) tipik olarak tutulur. Ağrı omuzda dirsekte önkol medialinde olurken 4. ve 5. parmaklarda hissizlik vardır.Akciğer tümörlerinde nöropatik sendrom gelişir. Aksilla ve üst toraks duvarına invazyonla interkostobrakial sinir (C8T1 -T2)dağılım bölgesinde ağrı olur

Lumbosakral pleksopati:

-Ağrı genelde ilk bulgudur. Hissizlik parestezi halsizlik sonrasında bacaklarda ödem gelişir. Lokal yumuşak doku invazyonu veya basısına ortaya çıkabilir.Bel karın kalça veya alt ekstremiteye yayılan ağrı ağrı olur. Kolorektal , servikal ve diğer pelvik kanserlerde sıklıkla rastlanır.

Çölyak pleksopati

Amansız delici midepigastrik sızı şeklinde ağrı yapar. Kan damarları tümörle infiltre olursa vazospazm ve perivasküler lenfanjit başlar.Buna bağlı olarak nosiseptör afferentlerin irrite olması yine çok şiddetli ağrılara neden olur. İçi boş veya sert organ duktuslarının tümör ile tıkanması mide, barsak veya solid organ duktuslarının tıkanmasıyla(safra yolları,üreter) düzkaslarda şiddetli izomerik kasılmalar başlar.

Toraks batın veya pelviste luşan tümörler veya metastaslar visseral ağrı sendromlarını ortaya çıkarırlar.

KANSERLİ HASTALARDA TEDAVİYE BAĞLI AĞRILAR

-Kronik Kansere bağlı cerrrahi girişime maruz kalan hastaların %30unda hafif,%30unda orta şiddette ,%40ında çok Şidddetli ağrılar ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda postoperatif analjezi önemli sorundur. Opioid türevlerinden kaçınılmalıdır.

Meme cerrahisi geçiren kadınların%10’unda ağrı ortaya çıkmaktadır.

KANSER AĞRISINDA TEDAVİ:

-1984 yılında Cenevrede yapılanDünya Sağlık Teşkilatı toplantısında kanserde ağrı tedavisi ayrıntılı olarak ele alınmıştır.Bu toplantı sonunda 1986’dakanserde basamak ağrı tedavisi belirlenmiştir.

1-Non opioid +Adjuan ilaçlar(Antidepressan ilaçlar).

Ağrı durmuyor veya artıyor

2-Oral Zayıf opioid+non-opioid+adjuan tedavisi.

Ağrı durmuyor veya artıyor

3-kuvvetli opioidler+non-opioid+adjuan ve parenteral tedavi

Non Narkotik Analjezikler

Non malign kökenli ağrıların tedavilerinde aspirin ve asetaminofen en çok kullanılan ve faydalı analjeziklerdir. İlaç kadar önemli olan hususlardan birisinde ilacın kullanım şeklidir, bu durumlarda analjezik ağrı başlamadan önce kullanılması gereklidir. İlaç tedavisi semtomlardan bağımsız olarak belirli zaman periyodlarında uygulanması önemlidir.

Opioid Analjezikler

Opioid analjezikler; etkilerinin gücünden uygulamalarının relatif kolaylığından ve ucuz olmalarından dolayı ağrı tedavisinde önemli bir yere sahiptirler.

Opium:Haşhaşın olgunlaşmamış tohumlarının kapsüllerinden elde edilen 20 adet alkoloidin kurutulmuş ve tozlaştırılmış karışımıdır.

Opiat:Opiumdan elde edilen her bir farmakolojik ajanı (alkoloidi) ifade eder.

Opioid: Morfin benzeri özelliklere sahip tüm endojen ve ekzojen doğal veya sentetik maddelerdir.

Opidler iki farklı kimyasal sınıfa ayrılır:

1-Fenantrenler( morfin, kodein,tebain)

2-Benzilizokinolonlar( papaverin, noskapin)

AGONİSTLER AGONİST-ANTAGONİSTLER ANTAGONİSTLER

Fenantren alkoloidler Semisentetik opioidler Nalokson

Morfin Buprenorfin Naltrekson

Kodein Nalbufin

Tebain Sentetik opioidler

Semisentetik opioidler Benzomorfan deriveleri

Diasetil morfin(eroin) Pentazosin

Hidrokodon Morfinan deriveleri

Hiromorfon Butorfanol

Oksimorfon Dezosin
Oksikodon
Sentetik opioidler
Morfinan deriveleri
Levorfanol
Fenilpiperidin deriveleri
Meperidin
Fentanil
Sufentanil
Alfetanil
Propioanilid deriveleri
Metadon
Propoksifen
Farmakolojik etkileri:
Santral Sinir Sistemine Etkileri:
SSSni eksite veya deprese edebilirler. Deprese etkileri analjezi solunum paterninde değişiklik şuur düzeyinde değişiklik EEG değişiklikleri, uyarıcı etkileri ise miyozis bulantı ve kusmadır.
Analjezi: Etkilerini endojen opioidlerin spesifik reseptörlerde oluşturdukları etkileri taklit ederek meydana getirirler.
Opioidlerin eş analjezik dozları
Opioid Veriliş yolu Eş Analjezik dozu
Morfin Parenteral 10
Oral 30
Kodein Parenteral 130
Oral 200
Oksikodon Parenteral 15
Oral 30
Hidromorfon Parenteral 1.5
Oral 7.5
Meperidin Parenteral 75
Oral 300
Metadon Parenteral 10

Oral 20
Akut ve postopertif analjezide tek doz olarak oral/parenteral etki oranı morfin için 1/6 dır.

Solunum:Tüm mü agonistleri ve parsiyel agonist olan bupremorfin beyin sapındaki solunum merkezinin kan CO2 düzeyindeki artışa olan cevabında doza bağlı bir azalmaya sebep olur. Opioid agonistleri ponsu deprese eder iki inspiryum arası süre azalır ekspiryum gecikir ve peryodik solunum oluşur.

Bilinç düzeyindeki değişiklik :Ağrılı hastalar opioidlerin etkisiyle sıcaklık hissi iyilik hali uyuşukluk ve öfori gibi duygular tanımlamaktadırlar.Bu ruh halinde ve çevreyi algılamada oluşan değişikliklerin limbik sistem tarafından yönetildiği düşünülmektedir.Eş analjezik dozlarda uygulanan opioidler arasında hipnotik etkiler açısından farklar vardır.

Antitussif etki:Bütün opioidler medulladaki öksürük merkezini doğrudan etki ederek öksürük refleksini baskılarlar.Bu etkileri ile solunum depresyonu yapıcı etkileri arasında bağlantı yoktur.

Pupillalara etki:Bir çok mü ve kappa agonistleri miyozise neden olur. Okulomotor sinirin edingelwestpal çekirdeğinin uyarılması ile bu etki ortaya çıkar.Yüksek dozlarda pinpoint pupilla ortaya çıkar. Miyozis atropin ile antagonize edilir.

Bulantı ve kusma :Medullar area postrema daki triger zonun kemoreseptörlerinin uyarılması ile ortaya çıkar.Bu etki opioidlerin dopamin reseptörlerinde parsiyel dopamin agonisti şeklinde etkşi gösterdiklerini düşündürmektedir.GİS de boşalmayı yavaşlatarakta bulantı ve kusmaya neden olurlar

Tolerans fiziksel bağımlılık alışkanlık:

Bir opioide karşı tolerans mevcutsa diğer opioidlere karşıda inkomplet çapraz tolerans görülür.

Fiziksel bağımlılık opioid kullanımı kesildiğinde ortaya çıkan ve yoksunluk sendromu ile karakterize olan fizyolojik bir durumdur.Yoksunluğun başlangıç belirtileri esneme göz yaşarması taşikardi terleme ve burun akıntısıdır.Bunları abdominal kramplar bulantıv ekusma izler./’ saat sonra en yüksek düzeye ulaşır.Yoksunluk durumunda opiode olan tolerans kaybolur.

Alışkanlık: İlacın oluşturduğu psişik etkileri tekrar deneme veya yoksunluğundan dolayı hissedilen huzursusluğu yok etmek için ilacı devamlı veya periyodik olarak kullanma zorunluluğu.

Gastrointestinal Sisteme etkileri:Bağırsakların periyodik propulsif peristaltik kontraksiyonlarını azaltırlar midede motilite azalması ve antral tonus artışı oluşur.Pilor anal sifinkter ve ileo çekal valvde sfinkterik tonus artışı olur.Mü agonistleri safra yolları basıncında belirgin artışa neden olurlar

Kardiovasküler etkileri:Kronotropik inotropik ve periferik vasküler değişiklikler yaparlar.Medulladaki vagal çekirdeğin uyarılması ile doza bağımlıbradikardi oluştururlar.Bu atropin ile bloke edilebilir.Meperidin atropine yaısalbenzerlik gösterdiği için taşikardi oluşturur.Meperidin hariç diğer opioidler klinik kullanım dozlarında myokard kontraktilitesini baskılamazlar.Çok yüksek anestezik dozlarda bile bu etki orataya çıkmaz.Morfin hem vasküler düz kaslarda hemde histamin salınımına neden olarak arteriyoler ve venüler dilatasyona neden olur. Meperidin ve kodeein de histamin salınımı yaparken Fentanil ve sufentanilde bu etki yoktur.

Anti Depresan ilaçlar

Depresyon genellikle kronik ağrıya eşlik eder, depresyon tedavisi kronik ağrıda azalmaya yol açar. Kronik ağrı ve depresyon arasındaki ilişki beyindeki serotonin seviyesiyl eilgili olabilir depresif insanlarda beyindedeki serotonin seviyelerinde düşüş gözlenmektedir. Hayvanlarda yapılan çalışmalarda beyindeki serotonin seviyesinin düşürülmesi noksius stimuluslara karşı hayvanların direncini düşürmektedir.

Amitriptilin ve doxepin gibi serotonin reuptakini bloklayan ilaçlar kronik ağrılı hastalarda etkili olmaktadırlar 75-100 mg dozlarında kullanıldıklarında depresyonuda etkin bir şekilde düzeltmekte ve ağrıyada 24 saat etkili olmaktadır. Ayrıca uyku düzeninin düzelmeside ağrı üzerinde faydalı etkiler oluşturmaktadır. Bu tür hastalarda genellikle gündüzleri uyuklama hali vardır geceleride genellikle rahatsız ve uyusuzdurlar. Trisiklik antidepresanlar kişilerin uyku düzenlerininin sağlanmasında aynı zamada ,kendilerini daha iyi hissetmelerinde faydalı olur. Bu ilaçlarla ağrı kesilmesi genellikle depresyonlu hastalarda olur fakat depresif olmayan hastalarda desipramin ile birlikte etkin ağrı kesilmesinin gerçekleştiği görülmüştür. Ağrı ile uğraşanlar bilmelidirki desipramin analjeziklere kronik ağrıda alternatif oluşturmaktadır. Bu ilaçlar depresif olsun olmasın kronik ağrı tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır.

TRANSDERMAL SİSTEMLER
-Analjezik ilaçların transdermal kullanımlarının bazı faydaları bulunmaktadır. Kanser hastalarında sindirim sistemi ile ilgili problemler olabilir.Bu amaçla transdermal fentanil kullanılabilir.

-Her ne kadar kanser hastalarının son günlerinde paranteral anajezik tedavisi verilse de transdermal fentanyl kişiye uygulandıktan sonra 2-3 gün süren analjezi sağlamaktadır. Zech ve ark. disfajisi ve kusma şikayetleri olan GİS malignansilerinde ve baş kanserlerinde ve boyun kanserlerinde transdermal fentanilin ağrı tedavisinde faydalı olduğunu göstermiştir.

SEMPATİK SİNİR BLOKLARI
-ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU

 Çölyak pleksus bloğu genellikle kanser ağrılarında çok başarı ile kullanılan yöntemdir. Özellikle pankreas ve alt ekstremite ağrılarında başarıyla kullanılır. Bu blok pankreas mide ve diğer iç organlardan gelen nosiceptif stimulusların bloğunda çok başarılıdır. Her nekadar nörolitik bloklar pankreas kanserlerinde başarılıysada malign olmayan pankreas enfeksiyonlarında daha az başarı elde edilmektedir ve ağrı azalması bir kaç haftada bitmektedir. En ciddi komplikasyonu postural hipotansiyondur. Bu durum bir kaç gün sürer kişilerin yavaş ayağa kalkması ve hızlı hareket yapmaması sağlanarak önlenebilir

NÖROLITIK SİNİR BLOKLARI

 İnatcı malign orjinli ağrılarda nörolitik sinir blokları gerekebilir. Beklenen yaşam süresi çok kısa ise periferik sinir destrüksiyonları bu ajanlarla malign orjinli hastalıklarda yapılabilir. Periferal sinirlerin alkol veya fenol uygulanarak denervasyon ağrısı belkide asıl ağrı kadar kötü olabilmektedir. Anestezistler genellikle nörolitik ajanı subaraknoid veya epidural aralığa vermeyi tercih etmektedirler ayrıca tümörün büyümesi ve yaygınlaşmasında düşünürsek en etkin ve uzun süreli ağrı tedavisi subaraknoid veya epidural enjeksiyonla elde edilmektedir. Alkol ve fenol en sık kullanılan nörolitik ajanlardır. Her neakadar alkol enjeksiyonu ağrlılıysa da ağrı bir kaç saniye içersinde nörolizis oluşunca geçmektedir. Phenol enjeksiyonu SF veya gliserinle karıştılmış daha ağrısızdır.Alkol enjeksiyonunun nörolitik etkisi daha belirgindir ve derhal çıkar fenolün ise hem lokal anestezik hemde nörolitik etkileri vardır. Nörolizis hastanın cerrahiyi kaldıramayacak kadar debiride ve beklenen yaşam süresinin kısa olduğu olgularda kullanılabilir. Nörolitik ajanlar çevre dokularıda tahrip ettiği için iğnenin yerleştirilmesi ve ilaçın enjeksiyonunun doğru pozisyonda olması şarttır. Eğer enjeksiyon sırasında sifinkter kontrol eden sinirlerdede tahribat meydana gelirse inkontinans ve majör motor bozukluklar oluşabilir.

SUBARAKNOID SINIR BLOKLARI

 Hipobarik solusyon kullanılıyor ise kişi nörolizis uygulanacak dermatomları yukarda kalacak şekilde yatırılır birden fazla segment tutulmak isteniyorsa doğru aralıklardan 0.25ml hacimlerde mükerer uygulanır. Istenen analjezik etki elfde edilince kişi bu pozisyonda 20 dk süre ile tutulur .Hiperbarik subaraknoid nörolitik blok uygulanacaksa fenolün gliserin içersindeki kombinasyonu kullanılabilir.Bunlar hazır preparatlar halinde değildir ve yapılmadan önce hazırlanması gerekir.Gliserinin ısıtılması enjeksiyonunu kolaylaştırır.Kişi etkilenen taraf alt tarafa olacak şekşlde yatar şekilde pozisyon verilir baş genellikle bir yastıkla yükseltilir.Tutlması istenen seviyeden 0.5ml fenol gliserin solusyonu enjekte edilir.geniş hacimle birkaç segmenti değil her segmentiçin ayrı enjeksiyon yapılması daha uygundur.

EPIDURAL NÖROLITIK SINIR BLOKLARI

Çok sık kullanılmaz fenolün SF içeresindeki enjeksiyonu bazı kanser hastalarında çok başarılı sonuçlar elde edilmesini sağlar.bu teknik billateral ağrılarda majör motor blok oluşturmadan kullanılabilmektedir.

NÖROLITIK SINIR BLOKLARININKOMPLIKASYONLARI

 En önemli komplikasyonu doğru bir uygulamadan sonra yeterince ağrı kesilmesi sağlanamamasıdır.Ayrıca kanserhastalarındaki depresyon ve anksiyetenin oluşturduğu ağrıya nörolitik blokların faydası olmaz. Sifinkter bozulmaları nörolitik bloklardansonra oluşan cidi komplikasyonlardandır.Genellikle lumbal ve kaudal alanlarda yapılan bloklardan sonra oluşur. Idrar retansiyonu,adale zayıflığı ve his kusurları sık rastlanan komplikasyonlardandır. Kişilerin nörolitik blok uygulanmadan önce komplikasyonlar açısından bilgilendirilmeleri gereklidir. Bu blokların sıklıkla birkaç ay sonra tekrarlanmaları gereklidir. Kişinin beklenen yaşam süresi 6 aydan fazlaysa nörolitik bloktan önce kordotomi uygulanması daha uygun olabilir.

NARKOTIKLERIN NÖROAKSIYAL KULLANILMALARI

 Narkotiklerin subaraknoid enjeksiyonunda bir çok modern teknikler geliştirilmiştir. Epidural kateter yoluyla narkotik analjezik enjeksiyonu out-patient hastalarda iyi sonuçlar elde edilmesini sağlamaktadır. Hastanın yakınlarına enjeksiyon tekniği öğretilerek Hasta evinde ağrı tedavisini uygulamaktadır. Epidural kateter subkutan yerleştirilerek cilt altına implante edilen port aracılığı ile ilaç verilmesi ailenin bunu kullanabilmesini sağlamaktadır. Eksternal ve implantabl pompalar şu anda kullanımdadırlar. Kronik ağrılarda etkisinin uzun olmasından dolayı en sık kullanılan ilaç epidural morfindir. Morfinin bu yoldan kullanımı ile solunum depresyonu kaşıntı ve idrara retansiyonu genelikle nadir olarak gelişir. Kişilerle iyi bir şekilde tolere edilir. Morfinin içersinde preservatif bulunmayan morfin preparatlarıda elde vardır.Ancak morfindeki preservatife bağlı çok fazla komplikasyonda bildirilmemiştir.Yüksek dozlarda 4gr morfin 24 saatte alındığında bu olay söz konusu olabilir epidural morfin 1-3 kez günde uygulanabilir her nekadar 2mg ile ağrı giderilmesi sağlanırsada bazı kişilerde 5-10mg çıkan dozlar kullanılır.Böyle durumlarda hastanın hosptalize edilmesi ve doz ayarlaması sırasında solunum depresyonuna karşı gözlenmesi gerekir.

0.3mg ıv naloksan analjezik etkiyi etkilemeden yan etkileri ortadan kaldırabilmektedir. Morfin düşük doz bupivakain ile kombine edilerek dozu maksimize edilebilir.Her nekadar ağrı giderilmesi için epidural kateterin ucunun doğru aralığa yerleştirilmeye çalışılsada spinal sıvı içersine difüze olan morfinin bu şekilde fasiyal tümörde bile etkiliolduğu gösteriliştir.Intratekal midazolam uygulamasının bel ağrılarında epidural steroid uygulması kadar etkin olduğu gösterilmektedir.

Sizin İçin Seçtiklerimiz

1 Yorum

  1. Tatsız bir konu ama bilgilenmek gerekir. kanser ağrılarını hiç düşünmemiştim. Teşekkürler.

Comments are closed.