Ejakülatuar Fonksiyon Bozuklukları

Ejakulasyo prekoksun medikal tedavisi
Ejakülatuar fonksiyon bozuklukları erkek seksüel bozuklukları içinde en sık görülen bozukluktur. Ejakülatuar fonksiyon bozuklukları: prematür ejakülasyon, geç ejakülasyon, anejakülasyon ve retrograd ejakülasyonu kapsar. Ejakülatuar fonksiyon bozuklukları içinde ise en sık prematür ejakülasyon (PE) görülmektedir. Prematür ejakülasyon için ejakulasyo prekoks, hızlı ejakülasyon, erken ejakülasyon gibi terimler de kullanılmıştır. Medikal literatüre ilk girişi 1887 yılında Gross’un olgu sunumu ile gerçekleşmiştir 1. Kinsley ve ark.’ları 2 erken boşalmanın bir seksüel disfonksiyon olmadığını ve erkeklerin % 75’inde iki dakikadan önce ejakülasyonun olduğunu bildirmişlerdir. Modern kontraseptiflerin kullanıma girmesi, 1960’lı yıllarda seksüel tarz değişikliği, feminist hareketlerin başlaması ve kadın orgazmının keşfi ile birlikte PE bir seksüel disfonksiyon olarak kabul edilmeye başlanmıştır.

TANIMI VE EPİDEMİYOLOJİSİ

Prematür ejakülasyon yakınması genel olarak erkeklerin % 3040’ında görülmektedir (35). Carson ve ark.’larının (6) 1320 kişi üzerinde yaptıkları çalışmada hemen her zaman veya genellikle prematür ejakülasyon şikâyeti olduğunu bildirenlerin oranının % 18 olduğu ve prevalansın 60 yaş üstü erkeklerde % 27, 50-59 yaş grubunda % 13 ve 40-49 yaş grubunda % 16 olduğu saptanmıştır. Arasıra prematür ejakülasyon şikâyeti olduğunu bildirenlerin oranı ise % 49 olarak saptanmıştır (6). Yine aynı çalışmada sırasıyla İspanyol kökenlilerde en sık (% 29) olmak üzere, siyahlarda (% 21) da beyazlardan (% 16) daha sık olduğu saptanmıştır (6). İlkel toplumlarda kadın orgazmı ile ilgili yeterli bilgi ve ilginin olmaması sebebiyle PE insidansı daha düşük gibi görünmektedir (7).

Pratikte erken boşalma olarak tanımlanmasına rağmen tanımı üzerinde tam bir görüş birliği sağlanamamıştır (8). Prematür ejakülasyon için literatürde pek çok tanımlama önerilmiş olup bunlar arasında cinsel birleşmeden yeterince zevk alacak kadar ejakülasyonu geciktirememe, hastanın isteğinden önce veya vajinal penetrasyon öncesi yada penetrasyondan kısa bir süre sonra devamlı veya tekrarlayıcı şekilde ejakülasyonun olması, eşin orgazmından önce ejakülasyonun olması ve sorunun cinsel ilişkilerin en az yarısında olması sayılabilir (9-11). Ne var ki kadın orgazmının doğal olarak erkek orgazmından daha geç gerçekleşmesi ve normalpatolojik sınır ayrımının kesin kriterlere dayandırılmamış olması nedeniyle prematür ejakülasyon tanımı için bazı kriterler bulunmaya çalışılmış ve intravajinal ejakülasyona kadar geçen sürenin (IVELT= Intravaginal ejaculatory latency time) 1, 2, 3 ve hatta 7 dakikadan kısa oluşu, intravajinal 8-15 hareketten önce ejakülasyonun olması gibi kriterler öne sürülmüştür (12-16). Bu subjektif kriterler yanında, normal kişiler üzerinde yapılan ölçümler sonrasında da objektif bazı kriterler ortaya konmaya çalışılmıştır. Böylelikle; sakral sinir uyarı eşiğinin (SEP= Sacral Evoked Potential) 40-45 volttan ve 6-9 miliamperden küçük olması, SEP refleks iletim zamanının 42 m/s’den kısa oluşu, dorsal sinir- SEP ileti zamanının 40 m/s’den ve dorsal sinir-SEP amplitüdünün 4 milivolttan büyük olması ve vibrasyon+vizüel seksüel stimülasyonla ejakülasyon zamanının 3 dakikadan az olması gibi tanımlamalar da ortaya atılmıştır. Ne var ki bu tür elektrofizyolojik çalışmalar PE nedenlerini açıklamakta yetersiz kalmaktadır (16-19).

ETİYOLOJİ

Prematür ejakülasyon etiyolojisisini organik ve organik olmayan nedenler olmak üzere ikiye ayırmak mümkündür (20). Organik nedenler arasında; anatomik ve nörolojik sebepler, akut ve kronik hastalıklar, fizik travma ve farmakolojik yan etkiler sayılabilirken organik olmayan nedenler arasında; psikolojik nedenler, akut psikolojik stres, psikoseksüel yetenek yetersizliği ve ilişkiyle ilgili stres sayılabilir (20).

Psikojenik teoride prematür ejakülasyonun ejakülasyon refleksinin santral sinir sistemince baskılanamaması sonucu geliştiği kabul edilmektedir. Hastaların çoğunda ejakülasyon mekanizmasında anormal derecede artmış otonomik refleks yolların varlığı (düşük penil vibrasyon eşiği, kısa bulbokavernöz latens zamanı ve yüksek bulbokavernöz uyarı eşiği, kısa SEP refleks zamanı ve uyarı eşiği ve artmış Dorsal sinir- SEP ileti zamanı ve amplitüdü) sözkonusudur. Psikoanalitik teorilere göre altta yatan anksiyete ve öğrenilmiş davranış bozukluğu veya her ikisi birden prematür ejakülasyondan sorumlu olmaktadır. Anksiyeteye bağlı artmış katekolamin deşarjına bağlı olarak kişi ritmik kasılmalardaki artmayı hissedemeyerek ejakülasyonu baskılayamamaktadır. Ayrıca anksiyetenin yolaçtığı katekolamin deşarjı düz kasların ritmik kasılmalarını arttırmaktadır. Anksiyete sebepleri arasında; koitus interruptus, partnere karşı isteksizlik, partnerin hayal kırıklığı korkusu ve kastrasyon anksiyetesi sayılabilirken, ilk koit deneyimleri, suçluluk duyarak mastürbasyon, aralarında sorun bulunan çiftlerde erkeğin bilerek ejakülasyonu hızlandırması ve genelev deneyimleri de öğrenilmiş davranış bozukluklarına örnek olarak gösterilebilir (9,11,21).

Prematür ejakülasyona neden olan organik sebepler arasında refleks ejakülasyonu sağlayan spinal kord bölgesinin aşırı stimulasyonuna neden olabilecek medulla spinalis tümörleri, multiple skleroz gibi nedenlerin yanısıra, benign prostat hiperplazisi, üriner enfeksiyonlar, prostatitler, penil hipersensitivite, refleks hipereksitabilite, dorsal sinir fonksiyon bozuklukları veya glansta bulunan Paccini cisimlerinin sayısının artması, düşük veya yüksek serum tiroksin seviyeleri, düşük seminal magnezyum seviyeleri sayılabilir (22-30).

Prematür ejakülasyon primer ve seonder olmak üzere ikiye ayrılır (31). İlk cinsel deneyimle birlikte başlayan PE’a primer, başlangıçta yeterli ejakülatör kontrol varken daha sonra ortaya çıkan PE’a ise sekonder PE denir (31). Sekonder PE’lu hastaların yaşının primer PE’lu hastalara göre daha ileri olması ve psikiyatrik ve psikoseksüel ölçümlerle sekonder PE’lu hastalarda primer PE’u olanlara oranla daha fazla ereksiyon problemleri, seks gücünde ve seksüel uyarı sırasında istek ve heyecanda azalma saptanması sonucunda da PE’nun erektil disfonksiyonun er-ken bir habercisi olabileceği öne sürülmüştü (32). Öte yandan primer PE’lu hastaların yaşının daha genç ve PE’a bağlı şikayet ve anksiyetelerinin daha fazla olduğu saptanmıştır (33,34).
TEDAVİ

Prematür ejakülasyonun etiyolojisinde psikolojik faktörlerin yer aldığını kabul eden psikolojik görüşe göre etiyoloji ve patogenez de psiko-terapi ile düzeltilmelidir (35). Ne var ki bu tedavi yöntemleri ile yapılmış kontrollü bir çalışma mevcut değildir ve bireysel yada grup psikoterapileri ile elde edilen başarı oranları düşüktür (36-37). Semans’ın (38) çalışması baz alınarak Kaplan’ın (39) başla-kes (start-stop) ve Master ve Jhonson’un 40 bekleme-sıkma (pause-squeeze) teknikleri ile çok kısa sürede cevap alınmakta ve ejakülasyon süresi uzatılabilmektedir (7,33,34,41). Bekleme-sıkma teniği ile IVELT median olarak 3 dakika uzmaktadır (7). Her iki tekniğin başarı oranı 3 yılda % 60-95’ten % 25’lere düşmektedir (7,33,34,41).

Bu tekniklerin yanı sıra birden fazla ilişkide bulunma, ilişki öncesi mastürbasyon ve koital uzanma teknikleri gibi farklı tedavi yöntemleri de kullanılabilmektedir (42).

Tullii ve ark.’ları (43) PE tedavisinde dorsal sinirin distal dallarına selektif nörotomi denenmiş ve bu tek-niğin uygun hastalara uygulanması ile % 80’lere varan oranlarda başarı elde edilebileceğini bildirmiştir.

Biyofeedback, kineziterapi ve elektrostimülasyon gibi yöntemlerle % 90 civarında başarı elde edilmektedir (44-45).

Farmakolojik Tedavi

Famakolojik tedavi psikolojik ve davranışçı tedavilerin başarız olduğu, psikolojik tedaviyi kabul etmeyen hastalarda veya seks terapilerine katılmayı reddeden partner varlığında kullanılmaktadır. Günümüzde ar-tık birincil tedavi modalitesi olarak da kullanılmaya başlanmıştır.

1940’lı yıllardan beri pek çok farmakolojik ajan PE tedavisinde değişen oranlardaki başarı yüzdeleri ile kullanılmış ve sonuçta günümüzde PE’nun psikolojik bir hastalıktan çok nörobiyolojik bir olgu olduğu sonucuna varılmıştır (36).

Prematür ejakülasyon tedavisinde farmakolojik ajanlar ya lokal olarak krem veya spray formunda ya da oral yoldan kullanılmaktadır.

Yapılan çalışmalarda PE’lu hastalarda Pacinian cisimciklerinin sayısının, dorsal sinir ve bulbokavernöz iletim hızının arttığının ve penil vibrasyon eşiğinin düştüğünün anlaşıması sonrasında PE tedavisinde bu duyarlılıkların azaltılması amacıyla prilokainlidokainli anestezik kremler kullanılarak oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir (33,46,47). Cinsel ilişkiden 30 dakika öncesinde krem tatbik edilmekte ve kondom kullanımı gerekmektedir (46). Kondom kullanılmayacak ise vajinal penetrasyondan önce anestezik krem vajinal duyarsızlığa neden olmaması için silinmelidir. Peniste hissizlik ve cinsel istekte azalma ve tedaviye yanıtın uzaması gibi nedenlerle başlangıçtaki popülaritesini yitirmiştir. Başarı oranı % 5’ler düzeyindedir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada lidokainprilokain karışımı (7,5 ve 2,5 mg) spray kullanılarak hastalarda IVELT’in ortalama 13 dakika 2 saniyeye yükseltilebildiği ve hem hastalarda hem de partnerlerinde doyum skorunun anlamlı olarak arttığı tespit edilmiştir (48). Ma ve ark.’larının (49) yaptıkları çalışmada alprostadil ile lokal anestezik kremler PE tedavisinde birlikte uygulanmış ve IVELT’te net 2,23 dakikalık uzama ve hastalarda % 72 ve partnerlerinde de % 67,4’lük seksüel tatmin saptanmıştır (49). Burada alprostadil’in düz kas gevşetici etkisinden faydalanılarak ejakülatör refleks arkının kırılması amaçlanmıştır. Benzer şekilde yeni geliştirilen topikal bir ajan olan SS krem 9 tane doğal ürünün karışımından oluşmuş olup cinsel ilişkiden 1 saat önce penise uygulanmakta ve ejekülasyonu uzatmaktadır (31,50). Yan etki olarak peniste hafif derecede ağrı ve yanma olmaktadır (33,50).

Periferik sempatik sinir sistemini kontrol etmek amacıyla alfa1-alfa2 blokör olan fenoksibenzaminin 10-30 mg/gün dozunda kullanılmasıyla % 50-80 oranında başarı bildirilmiş olmasına rağmen yan etkilerinin sıklığı ve aspermiye neden olması sebebiyle artık kullanılmamaktadır (51-53). Aspermiye yol açması nedeniyle çocuk isteyen çiftlerde fenoksibenzamin kullanımı kontraendikedir (33). Alfa1 blokörler; terazosin, alfuzosin moksisilat ve nikerkolin psikolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kullanılmaktadır (54). Monoamin oksidaz inhibitörleri isocarboxazid ve phenelzine’nin ve nöroleptik ilaçlardan thioridazine, clorprotixine’nin ejakülasyonu geciktirdiğinin gözlenmesi sonrasında PE tedavisinde kullanılmışlardır. Fakat yan etkileri nedeniyle bu ilaçlar da artık günümüzde kullanılmamaktadır (55-61). Trisiklik antidepresanlar PE tedavisinde 1970’li yıllardan beri kullanılmakta olup klomipramin etkisini ejakülatör refleksi otonomik olarak baskılayarak, psikolojik uyarıyı azaltarak ve anksiyolitik etki yaparak göstermektedir (62,63). 25-50 mg dozlarında günlük olarak veya ilişkiden 3-5 saat önce kullanılması arasında bir fark olmadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (64,65). Ağız kuruluğu, konstipasyon ve his kusuru gibi yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmaktadır (62,63). Selektif seratonin inhibitörleri (SSRI) günümüzde PE tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır. SSRI gurubundaki ilaçlar olan paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin ve sertralin ile ilgili yapılmış pek çok çalışma bulunmaktadır (75-89). Yapılan çalışmalarda SSRI’ların düzenli günlük olarak kullanımı ile ilişki öncesi isteğe bağlı kullanımları arasında fark olmadığı saptanmıştır (69-74). Başlangıçta 20-30 gün süre ile günlük yüksek doz ve sonrasında istek üzerine ilişki öncesi düşük dozlarda kullanımları da önerilmektedir. Hayvan deneyleri santral sinir sisteminde 5-HT1A reseptörlerinin uyarıl-masının hızlı ejakülasyona, 5-HT2C ve 5-HT2A reseptörlerinin uyarıl-masının ise gecikmiş ejakülasyona yol açtığını göstermiştir (70,82-84). Waldinger ve ark.’ları PE’lu kişilerde 5-HT2C hiposensitivitesi ve/veya 5-HT1A hipersensitivitesinin bulunduğunu öne sürmüşlerdir (84). Diğer 5-HT reseptörlerinin (5-HT2A,5-HT3 v.b.) ejakülasyon mekanizması üzerindeki etkileri halen tam olarak aydınlatılamamıştır (36). SSRI’ların santral sinir sisteminde diğer bir etkisi de orgazm öncesi veya sırasında salınan oksitosinin inhibisyonu ile göstermektedir (33). Li ve ark.’ları yapmış oldukları çalışmada oksitosinerjik nöronların seratoninerjik reseptörler içerdiğini göstermişlerdir (85). Paroksetin 20 mg/gün, fluoksetin 20 mg/gün, ve sertralin 50 mg/gün olarak 6 hafta süreyle kullanıldığında IVELT’da ortalama 110 saniyelik uzamaya neden olurken fluvoksamin 100 mg/gün ortalama 40 saniye uzamaya neden olmaktadır (86). Yapılan pek çok plasebo kontrollü çift kör çalışmada IVELT’da en çok uzamaya paroksetinin ve sonra sırayla fluoksetin ve sertralinin neden olduğu saptanmıştır (86-88). Bu çalışmaların çoğunda fluoksaminin plaseboya üstünlüğü de gösterilememiştir (86-88). Yine bir seratoninnoradrenalin geri alım inhibitörü olan nefazodon 400 mg/gün ile yapılan plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada IVELT’de 28 saniyelik bir uzama saptanmış olup plasebo grubundan istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır (71). SSRI’lar sadece IVELT’i 1 dakikanın altında olan hastalarda değil aynı zamanda IVELT’i 1 dakikanın üstünde olan daha az şiddetli PE’lu hastalarda da etkili olup paroksetinle IVELT’i 1 dakikanın altında olanlarda IVELT’te ortalama 92 saniyelik uzama saptanırken IVELT’İ 1 dakikanın üstünde olanlarda ortalama 602 saniyelik uzama saptanmıştır (86). Yine başka bir SSRI olan citalopram ile yapılan çalışmalar citalopramın IVELT’de diğer SSRI olan paroksetin. fluoksetin ve sertralin gibi uzamaya neden olduğunu ortaya koymuştur (88). SSRI’lar ile tedavide en sık rastlanılan yan etkiler gastrointestinal (özellikle bulantı), nöropsikiyatrik (özellikle başağrısı ve tremor)’tir (36,37,88,89). Fluoksetin diğer SSRI’lardan daha fazla ajitasyon, kilo kaybı ve dermatolojik reaksiyonlara neden olmaktadır (36,37,88,89). Fluvoksamin ile gastrointestinal yan etkiler, sedasyon, halsizlik ve tremor daha sık gözlenirken paroksetin ile sedasyon, tremor, terleme, seksüel disfonksiyonlar ve yan etki nedeniyle ilacın bırakılması daha sık ortaya çıkmaktadır (36,37,88,89). Citalopramın aşırı dozda alımı sonrası 6 vakada ölüm bildirilmiştir ve bu nedenle aşırı doz alması muhtemel kişilerde kullanılmaması önerilmektedir (88). Sitokrom P450 enzimi yoluyla ilaç etkileşimi söz konusu olduğunda sertralin ve sitalopram kullanımı daha güvenli görünmektedir (88). Fluoksetin hızlı bir antidepresan etkinin de istendiği, ajite ve daha önce yan etki nedeniyle SSRI’ların kesilmesi gereken hastalarda tercih edilmelidir (88). Paroksetin SSRI’a bağlı ilaç yan etkilerinin görülmesi muhtemel kişilerde tercih edilen ilaç olmalıdır (88). Fluoksetin ile birlikte lidokainli merhemlerin birlikte kullanılmasının tek başına fluoksetin kullanımından daha iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir (90). Kombinasyon grubunda % 52 hastada kür ve % 29.4 hastada iyiye gitme saptanırken sadece fluoksetin grubunda % 30.8 kür ve % 42.2 hastada iyiye giyme saptanmıştır (90).

Son zamanlarda fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü sildenafilin de PE’nun tedavisinde etkin bir şekilde kullanılabileceğini bildiren yayınların sayısı artmaktadır. Sildenafil altta yatan muhtemel bir psikojenik erektil disfonksiyonu düzelterek anksiyeteyi azaltmakta ve ayrıca fosfodiesteraz inhibisyonu yoluyla intraselüler nitrik oksit aktivitesini artırarak santral etkiyle ejakülasyon refleksini baskılamaktadır (91). Nitrik oksit medial preoptik alanda sempatik tonusu düşürerek tonik olarak ejakülasyonu inhibe etmektedir (91). Clomipramin, sertralin, paroksetin, sildenafil ve beklemesıkma tekniğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada IVELT’in sırasıyla medyan 4, 3, 4, 15 ve 3 dakika arttığı saptanmıştır (7). Primer ejakülasyonu olan hastalarda paroksetin, psikolojik ve davranışçı tedavilerin başarısız olduğu durumlarda bu tedavi modalitelerine sildenafilin kombine edildiği bir çalışmada da sildenafil kombinasyonu ile 58 hastanın 56’sında iyiye gitme saptanmıştır (91). Yakın zamanda yapılan başka bir çalışmada da sekonder PE’u olan hastalar 50-100 mg sildenafil ile tedavi edilmişler ve % 95 hastada IVELT ortalama 212 saniyeye çıkmıştır 32. Lozano ve ark.’ları 92 yaptıkları çalışmada PE tedavisinde sildenafil+sertralin kombinasyonu ile sertralin ve sildenafilin tek başına kullanımları karşılaştırılmış ve kombinasyon grubunda 48 hastanın 30’unda IVELT’ın ortalama 1 dakikadan 5,5 dakikaya, sadece sertralin grubunda 51 hastanın 29’unda 0,5 dakikadan 4,6 dakikaya ve sadece sildenafil grubunda ise 30 hastanın 12’sinde 0,5 dakikadan 6,2 dakikaya çıktığı bildirilmiştir.

SONUÇ

Nörobiyolojik çalışmalar klasik psikolojik yaklaşımların artık eskisi kadar geçerli olmadığını ortaya koymaktadır. Davranışçı yaklaşımların tersine farmakolojik tedaviler preklinik ve klinik çalışmaların ışığı altında gün geçtikçe daha fazla önem kazanmaktadır. Bununla beraber PE tedavisinde psikoseksüel davranış terapisi halen çok önemli bir role sahiptir. Farmakolojik tedavide anahtar ereksiyon ve ejakülasyondan sorumlu santral/periferal nörotransmiterlerin derinlemesine anlaşılmasındadır. PE tedavisinde topikal anestezikler ve SSRI’lar etkin biçimde kullanılmaktadır. PE, santral sinir sisteminde belli bölgelerdeki SSRI’lar ile düzeltilebilen 5-HT2C reseptör aktivitesinde bir bozukluk ile ilişkili gibi görünmektedir. SSRI+sildenafil kombinasyonları ile elde edilen başarının ilaçların kombine kullanımına mı yoksa doğrudan sildenafil kullanımına mı bağlı olduğu ve PE’nun erektil disfonksiyonun bir habercisi olup olmadığı halen tartışma konusudur. İlaçların kullanımında nörobiyolojik bilgi birikimi hastalara ilaç tavsiye edilirken göz önünde bulundurulmalıdır. Artan bilgi birikimi sonucunda gelecekte daha hızlı etki eden ve daha az yan etkilere sahip ilaçlarla güvenli ve etkili bir şekilde hasta tedavisi mümkün olacak gibi görünmektedir.

Doç. Dr. İsmet Yavaşçaoğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

KAYNAKLAR

1. Gross S: Practical treatise on impotence and sterility. Edinburgh: Y.J. Pentland, 1887
2. Kinsley et al: 1948
3. Frank E, Anderson C, Rubinstein D: Frequency of sexual dysfunction in normal couples. N Engl J Med 299: 111-115, 1978
4. Schein M, Zysansk SJ, Levine S et al: The frequency of sexual problems among family practise patients. Fam Pract Res 7: 122-134, 1998
5. Read S, King M and Watson J: Sexual dysfunction in primary medical care: Prevalance, characteristics and detection by the general practitioner. J Public Health Med. 19: 387-391, 1997
6. Carson CC, Glasser DB, Laumon EO, West SL, Rosen RC: Prevalance and correlates of premature ejeculation among man aged 40 years and older: A United States Nationwide population based study. J Urol. 169 (4) supp; 321 (A), 2003
7. Abdel-Hamed IA, El Naggar EA, El Gilany AH: Assesment of as needed use of pharmacotherapy and pause-squeeze technique in premature ejeculation. Int J Impot Res. 13 (1): 41-5, 2001
8. Rowland DL, Cooper SE and Schneider M: Defining premature ejeculation for experimental and clinical investigations. Arch Sex Behav. 30: 235-253, 2001
9. Kaplan HS: The new sex therapy: Active treatment of sexual dysfunction. Brunner-Mazel, New York, 1974
10. Vandereycken W: Towards a beter delineation of ejeculatory disorders. Acta Psychiat Belg 86: 57-63, 1986
11. Masters WH, Jhonson VE: Human sexual inadequacy. Little, Brown & Co. Boston, 1970
12. Cooper A, Magnus R: A clinical trial of the beta blocker proptanolol in premature ejeculation. J Psychosom Res. 28: 331-336, 1984
13. Spiess WF, Geer JH, O’Donohue WT: Premature ejeculation: investigation of factors in ejeculatory latency. J Abnorm Psychol 93: 242-245, 1984
14. Strassberg DS, Mahoney JM, Schaugaard M, Hale VE: the role ofanxiety in premature ejeculation. A psychophysiological model. Arch Sex Behav 19: 251-258, 1990
15. Shover LR, Friedman JM, Weiler SJ, Heiman JR, Lo Piccolo J: Multiaxial problem oriented system for sexual dysfunction. Arch Gen Psych 39: 614-619,1982
16. Colpi GM, Fanciullachi F, Beretta G, Negri L, Zanollo A: Evoked sacral potentials in subjects with true premature ejaculation. Andrologia 18: 583-586,1986
17. Fanciullachi F, Colpi GM, Beretta G and Zanollo A: Cortical evoked potentials in subjects with true premature ejaculation. Andrologia 20: 326, 1988
18. Xin ZC, Choi YD; Rha KH and Choi HK: Somatosensory evoked potentials in patients with primary premature ejaculation. J Urol 158: 451, 1997
19. Opsomer RJ, Guerit JM, Wese FX and Van Cangh PJ: Pudental cortical somatosensory evoked potentials. J Urol 135: 1216, 1986
20. Metz ME, Pryor JL: Premature ejaculation: A psychophysiological approach for assessment and management. J Sex Marital Ther 26: 293-320, 2000
21. Ellis H: Studies in the pschology of sex. Random House, New York, 1936
22. Chen J, Greenstein A, Sofer M, Matzkin H: Sexual dysfunction in young patients with chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 169 (4) supp. 322 (A), 2003
23. Boneff AN: Topical treatment of chronic prostatitis and premature ejaculation. Int Urol Nephrol. 4: 183-186, 1972
24. Screponi E, Carosa E, Di Stasi E, Pepe M, Carruba G, Jannini EA: Prevalance of chronic prostatitis in men wih PE. Urology 58: 198-202, 2001
25. Xin ZC, Chung WS, Choi YD, Seong DH, Choi YJ, Choi HK: Penile sensitivity in patients with primary PE. J Urol 156: 979-981, 1996
26. Cold CJ, Van Howe RS: Somatosen-sory evoked potentials in patients with Primary PE. J Urol 159: 2103-2104, 1998
27. Ozcan C, Ozbek E, Soylu A, Yilmaz U, Guzelipek M, Balbay M: Auditory event-related potentials in patients with PE. Urology 58: 1025-1029, 2001
28. Cohen PG: The association of PE and hypogonadotropic hypogonadism. J Sex Marital Ther 23: 208-211, 1997
29. Pirke KM, Kockott G, Aldenhoff J, Besinger U, Feil W: Pituitary gonadal system function in patients with erectile impotence and PE. Arch Sex Behav 8: 41-48, 1979
30. Omu AE, Al-Baader AA, Dashti H, Oriowo MA: Magnesium in human semen: possible role in PE. Arch Androl 46: 59-66, 2001
31. Gopodinoff ML: PE: Clinical subgroups and etiology. J Sex Marital ther 15: 130-1134, 1989
32. Lobik L, Cytron S, Kravchick S, Paz A: The effect of sildenafil citrate in the treatment of secondary rapıd ejeculation. J Urol, 169 (4) supp; 378 (A), 2003
33. Schuster TG, Ohl DA: Diagnosis and treatment of ejeculatory dysfunction. Urol Clin N Am. 29: 939-948, 2002
34. Jannini EA, Simonelli C, Lenzi A: Sexological approach to ejeculatory dysfunction. Int J Androl. 25 (6): 317-323, 2002
35. Strassberg DS, Mahoney JM, Schaugaard M and Hale VE: The role of anxiety in PE: a psychophysiological model. Arch Sex Behav 19: 251, 1990
36. Waldinger MS: The neurobiological approach to PE. J Urol 168: 2359-2367, 2002
37. Jannini EA, Simonelli C and Lenzi A: Disorders of ejaculation. J Endocrinol Invest 25: 1006-1019, 2002
38. Semans JH: PE: a new approach. Southern Med J 49:353-358, 1955
39. Kaplan HS: How to overcome PE. Brunner-Mazel, New York, 1989
40. Masters WH, Jhonson VE: Male sexual response. In: Human sexual response. Little&Brown, Boston pp:171, 1966
41. Anafarta K: Seminal emisyon, ejekülasyon, orgazm. Özdiler E, Aydos K (ed): Ankara Üniversitesi Basımevi, 329-336, 2000
42. Pierce AP: The coital Allignment technique. An overview of studies. J Sex Marital Ther 26: 257-268, 2000
43. Tulli RE, Guillaux CH, Vaccari R and Ferreira R: PE selective neurotomy . a new therapeutic technique. Basis, indication and results. Int J Impot Res 6 supp 1: 109-113, 1994
44. La Pera G and Nicastro A: A new treatment for PE: The rehabilitation of the pelvic floor. J Sex Marital Ther 22: 22-26, 1996
45. Lawrence JS, Madakasira S: Evaluation and treatment of PE: A critical review. Int J Pschiatry İn Medicine 22 (1): 77-97, 1992
46. Atikeler MK, Gecıt I, Şenol FA: Optimum usage of prilocaine-lidocaine cream in premature ejeculation. Andrologia 34 (6): 356-359, 2002
47. Berkovitch M, Keresteci AG, Koren G: Efficacy of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of PE. J Urol 154: 1360-1361, 1995
48. Wyllie MG, Henry R, Morales A: Practical and effective treatment of premature ejeculation with a lidocaine-prilocaine spray. J Urol, 169 (4) supp: 378 (A), 2003
49. Ma DX, Wang R, Mo J, Yeager JL: Topical application of Alprostodil cream in combination with a local anesthetic for the treatment of PE. J Urol, 169 (4) supp: 247 (A), 2003
50. Choi HK, Jung GW, Moon KH, Xin ZC, Choi YD, Lee WH: Clinical study of SS-Cream in patients with life long PE. Urology 55 (2): 257-261, 2000
51. Shilon M, Paz GF and Hommonai ZT: The use of phenoxybenzamine treatment in PE. Fertil Steril 42: 659, 1984
52. Hommonai ZT, Shilon M and Paz GF: Phenoxybenzamine: an effective male contraceptive pill. Contraception 29: 479, 1984
53. Beretta G, Chelo E, , Fanciullacci F and Zanollo A: Effect of an alpha-blocking agent (phenoxybenzamine) in the management of PE. Acta Eur Fertil, 17: 43, 1986
54. Cavallini G: Alpha-1 blocade pharmacotherapy in primitive psychogenic premature ejeculation resistant to psychotherapy. Eur Urol 28: 126-130, 1995
55. Singh H: A case of inhibition of ejaculation as a side effect of Mellaril. Am J Psychiatry, 117: 1041, 1961
56. Freyhan FA: Loss of ejaculation during mellaril treatment. Am J Psychiatry, 118: 171, 1961
57. Heller J: Another case of inhibition of ejaculation as a side side effect of Mellaril. Am J Psychiatry 118: 173, 1961
58. Mellgren A: Treatment of ejaculatio praecox with thioridazine. Psychother Psychosom 15: 454, 1967
59. Ditman KS: İnhibition of ejaculation by chlorprothixene. Am J Psychiatry 120: 1004, 1964
60. Bennet D: Treatment of ejaculatio praecox with mono amin oxidase inhibitors. Lancet 2: 1309, 1961
61. Rapp MS: Two cases of ejaculatory impairment related to phenelzine. Am J Psychiatry 136: 1200, 1979
62. Rowland DL, De Gouvela BCA, Slob AK: Effective daily treatment with clomipramine in men with premature ejeculation when 25 mg (as required) is ineffective BJU Int 87(4): 357-360, 2001
63. Rowland DL; Tai WL, Slob AK: An exploration of emotional response to erotic stimulation in men with premature ejeculation: effects of treatment with clomipramine. Arch Sex Behav 32(2): 145-153, 2003
64. Segraves RT, Saran A, Segraves K and Maguire E: Clomipramine versus placebo in the treatment PE: a pilot study. J Sex Marital Ther 19: 198, 1993
65. Haensel SM, Rowland DL, kalan KT and Slob AK: Clomipramine and sexual function in men with PE and controls. J Urol 156: 1310, 1996
66. Kim SC and Seo KK: efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine in patients with PE: a double blind placebo controlled study. J Urol 159: 425, 1998
67. Assalian P: PE: is it really psychogenic? J Sex Educ Ther 20: 1, 1994
68. Waldinger MD, Hengeveld MW and Zwinderman AH: Paroxetine treatment of PE: a doble-blind, randomized, placebo controlled study. Am J Psychiatry 151: 1377, 1994
69. Waldinger MD, Hengeveld MW and Zwinderman AH: Ejaculation retarding properties of paroxetine in patients with primary PE: a doble-blind, randomized, dose-response study. Br J Urol 79: 592, 1997
70. Waldinger MD, Hengeveld MW and Zwinderman AH and Olivier B: Effect of SSRI antidepresssants on ejaculation a doble-blind, randomized, placebo controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine and sertraline. J Clin Psychopharmacol 18: 274, 1998
71. Waldinger MD, Zwinderman AH and Olivier B: Antidepressants and ejaculation: a doble-blind, randomized, placebo controlled fixed dose study with paroxetine, sertraline and nefazodone. J Clin Psychopharmacol 21: 293, 2001
72. Waldinger MD, Zwinderman AH and Olivier B: SSRI’s and ejaculation : a doble-blind, randomized, fixed dose study with paroxetine and citalopram. J Clin Psychopharmacol 21:556, 2001
73. Waldinger MD, Zwinderman AH and Olivier B: Antidepressants and ejaculation: a doble-blind, randomized, fixed dose study with mirtazapine and paroxetine. In: New research program of 2001 Annual Meeting of American Psychiat-ric Association, New Orleans, Louisia-na, May 5-10, nr. 715, pp.52, 2001
74. Ludovico GM, Corvace A, Pagliarulo G, Cirillo-Marucco E and Marano A: Paroxetine in the treatment of PE. Br J Urol 77: 881, 1996
75. Mc Mahon CG, Touma K: Treat-ment of PE with paroxetine hydrochloride as needed: 2 single blind placebo controlled crossover studies. J Urol 161: 1826, 1999
76. Mendels J, Camera A, Sikes C: Sertraline treatment for PE. . J Clin Psychopharmacol 15: 341, 1995
77. Mc Mahon CG: Treatment of PE with sertraline hydrochloride: a single blind placebo controlled crossover study. J Urol 159: 1935, 1998
78. Kim SW and Paick JS: Short-term analysis of the effects of as needed use of sertraline at 5 Pm for the treatment of premature ejaculation. Urology 54: 544, 1999
79. Kara H, Aydin S, Agargun MY, Odabas O and Yilmaz Y: The efficacy of fluoxetine in the treatment of PE: a double-blind, placebo controlled study. J Urol 156: 1631, 1996
80. Lee HS, Song DH, Kim CH and Choi HK: An open clinical trial of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation. J Clin Psychopharmacol 16: 379, 1996
81. Haensel SM, Klem TM, Hop WC and Slobe AK: Fluoxetine and PE: a double-blind, crossover, placebo controlled study. . J Clin Psychopharmacol 18: 72, 1998
82. Ahlenius S, Larsson K, Svensson L, Hjorth S, Carlsson A: Effects of a new type of 5-HT receptor agonist on male rat sexual behaviour. Pharmacol Biochem Behav 15: 785, 1981
83. Foreman MM, Hall JL and Love RL: The role of the 5-HT2 receptor in the regulation of sexual performance of male rats. Life Sci 45: 1263, 1989
84. Waldinger MD, Berendsen HHG, Blok BF, Olivier B, Holstege G: PE and serotinergic antidepressants-induced delayed ejaculation: The involvement of the serotinergic system. Behav Brain Res 92: 111, 1998
85. Li Q, Levy AD, Cabrera TM, Brownfield MS, Battaglia G and Van de Kar LD: long term fluoxetine but not desipramine inhibits the ACTH and oxytocin responses to the 5-HT1A agonist, 8-OH-DPAT in male rats. Brain Res 630: 148, 1993
86. Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH, Oliver B: Effect of SSRI antidepressants on ejeculation: a double-blind randomized, placebo-controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine and sertraline. J Clin Psychopharmacol. 21(2): 241-242, 1998
87. Montejo-Gonzales AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousono C: SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline and fluvoxam,ne in a prospective, multicenter and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther. 23(3): 176-194, 1997

88. Edwards JG, Anderson I: Systematic review and guide to selection of selective seratonin reuptake inhibitors. Drugs 57(4): 507-509, 1999
89. Mc Mahon CG, samali R: Pharmacological treatment of PE. Curr opin urol 9 (6): 553, 1999
90. Atan A, Basar MM, Aydoganli L: Comparison of the efficacy of fluoxetine alone vs fluoxetine+local lidocaine ointment in the treatment of premature ejeculation. Arch Esp Urol 53(9): 856-858, 2000
91. Chen J, Mabjeesh NJ, Matzkın H, Greenstein A; Efficacy of sildenafil as adjuvant therapy to selective seratonin reuptake inhibitor in allviating premature ejeculation. Urology 61(1),197-200,2003
92. Lozano AF, Castane ER: Premature ejeculation: sildenafil plus sertraline versus sertraline alone and sildenafil alone. J Urol 169(4) supp: 247 (A), 2003

Sizin İçin Seçtiklerimiz

1 Yorum

  1. Bu değerli bilgiler için teşekkür ederim. Yaşım 25 ve sanırım yazınızdan öğrendiğim çok şey var. Sizinle iletişime geçmek iztiyorum.

Comments are closed.