BOYUN FITIĞINI AKUPUNKTURLA TEDAVİ

BOYUN FITIĞI ve AKUPUNKTURLA TEDAVİSİ
Boyun fıtığı erişkin yaştaki insanların yaklaşık %1’ini etkilemekte ve önemli oranda iş ve işgücü kayıplarına neden olmaktadır. Tedavide önemi komplikasyonlar ortaya çıkabilmekte ve tedavi sonrasında hastaların yaklaşık üçte birinde engellilik söz konusu olmaktadır.
Tedavide postür düzenlemeleri, fizyoterapi, kiropraktik gibi konservatif tedaviler kullanılır. Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda ve acil durumlarda cerrahi uygulanır. Egzersiz önerilmez.
Araştırmalar boyun tedavisinde akupunktur kullanılmasının fizyoterapidekine benzer decede iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir. Bununla birlikte literatürde bu konuda çelişkili yayınlar da mevcuttur.
Cerrahiden kaçınan ve konservatif tedavileri tercih eden hastalara akupunktur bir seçenek olarak sunulmalıdır. Güvelilir bilimsel veriler elde etmek için ayrıntılı bir akupunktur eğitimi almış ve tecrübeli uygulayıcıların yaptıkları iyi planlanmış, kontrollü araştırmalara ihtiyaç vardır.

CERVICAL DISC HERNIATION AND THE ROLE OF ACUPUNCTURE
Summary
Cervical intervertebral disc herniation is an important reason for suffering as well as economical losses with an incidence of about 1 % among adults. Despite adequate treatment serious complications -including disabilities in about one third of the patients- are reported
Treatment of cervical disc herniation consists of conservative therapies such as postural recommendations, physiotherapy, acupuncture, and chiropractic. Surgery is applied to patients who do not respond to conservative therapies. Exercise is not recommended.
There is evidence that the effect of acupuncture in the treatment of cervical disc herniation is comparable to physiotherapy. However, there are contradictry reports as well.
Acupuncture should be offered as a choice to patients who prefer conservative therapies as well as to those who avoid surgery. Well-planned, controlled studies conducted by experienced practitioners with comprehensive acupuncture training are necessary in order to obtain more reliable scientific data.

Boyun Fıtığı
Boyun fıtığı erişkin yaştaki insanların yaklaşık %1’ini etkilemekte ve önemli oranda iş ve işgücü kayıplarına neden olmaktadır. Tedavide parapleji gibi ciddi komplikasyonların ortaya çıkabilmesi ve tedavi sonrası dahi hastaların %30’a yakınının hastalık öncesi işlerini yapamaması nedeniyle boyun fıtığı toplum içerisinde korkulan bir hastalıktır.
Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte genetik faktörlere, diskin yapısındaki dejenerasyona, postür bozukluklarına veya travmaya bağlı olmak üzere intervertebral disk genellikle posterolateral veya posterior bölgeden fıtıklaşır (1)

Boyun fıtığının klinik bulguları boyunda ağrı, skapulaya, kola veya parmaklara yayılan ağrı ve uyuşukluk hissi, omuzda, kolda veya parmaklarda güçsüzlük, ağırlaşma ve parestezi şeklindedir. Klinik olarak şüphelenilen vakalarda tanıda bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri kullanılır (Şekil 2).
Bazen fıtıklaşmanın derecesi fazla olmasa da klinik olarak önemli oranda semptom oluşabilir. Araştırmalar anatomik görüntüleme bulgularından ziyade klinik bulguların önemli olduğunu vurgulamaktadır (2-4). Bogduk, bu durumu “internal disk bozulması” olarak tanımlamıştır (5). Uzun süre inanılanın aksine, annulus fibrosusun sinuvertebral sinir aracılığıyla duyusal ve otonom/sempatik innervasyona sahip olduğu gösterilmiştir (6-7). Dolayısıyla disk mekanoreseptörler, nosiseptörler ve kemoreseptörler aracılığıyla uyaranları algılayabilir.

Disk protrüzyonunda fosfolipaz A, bradikinin, stromeolizin, histamin, VIP ve substance P gibi ağrıya neden olan kimyasal medyatörler de devreye girer (8). Bununla birlikte Wiesel ve arkadaşlarının çalışmasında erişkinlerde BT veya MRI’da disk hernisi olmasına rağmen bireylerin %30’unun asemptomatik olduğu gösterilmşitir (9). Olmarker ve arkadaşlarının çalışmasında ise tavşanlarda spinal kanala otolog nukleus pulposus materyali verilmesi ile elketrodiagnostik değişiklikler olduğu görülmüştür (10). Jinkins ve arkadaşlarının 250 hastada yaptıkları araştırmada da semptom oluşması için kök basısı olmasına gerek olmadığı bulunmuştur (11).

Tedavi
Boyun fıtığı için koruyucu tedavi çok önemlidir. Hastalar postür bozuklukları açından uyarılmalı ve yastıksız veya ince bir yastıkla yatmaları ve yüzüküyun yatmamaları için eğitilmelidir. Yatarken boynu desteklemek için rulo yapılmış bir havlu kullanılabilir. Masa başında çalışanların boyunlarının uzun süre fleksiyonda kalmaması için tedbir alınmalı ve kolları desteklenmelidir. Sıcak uygulaması veya sıcak duş ağrıyı azaltmada yardımcı olabilir. Beraberinde kas spazmı varsa masaj uygulanmabilir. Nadir olarak komplikasyonları bildirilmiş olsa da erken dönmede manipulatif tedavi uygulanabilir. Akut semptomatik hastada kiropraktik ilk tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir (12).
Servikal disk hernileri için egzersiz önerilmez. Hatta egzersizin diski daha da kaydırması söz konusu olabilir. İlaç tedavisi, fizyoterapi, traksiyon ve epidural steroid enjeksiyonu düşünülmesi gereken cerrahi dışı tedavi metotlarıdır.
Konservatif tedaviye cevap vermeyen veya fonksiyon kaybı gibi acil cerrahi endikasyon olması durumunda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi olarak anterior servikal füzyon veya perkutaneus nükleotomi uygulanabilir.

Prognoz
Eskiden boyun fıtığı dendiğinde akla gelen kalıcı ve geri dönüşsüz bir olaydı. Halbuki günümüzdeki bilgiler konservatif tedavi ile bu fıtıkların önemli bir kısmının gerileyebileceğini hatta kontrol filmlerinde tamamen kaybolacak şekilde iyileşebileceğini gösterrmektedir.
Jeffrey Soul’ün araştırmasında konservatif tedavi uygulanan hastalarda tedavinin ilk ayında ağrı ve fonksiyonlarda %30-50 oranında bir iyileşme ve 2 ayda %70-80 oranında bir iyileşme beklenmesi gerektiği belirtilmektedir. Bu süreler içerisinde cevap alınamayan hastalarda tedavinin uzun sürebileceği tahmin edilmelidir.
Kiropraktik uygulanan hastalarda disk yeniden kayabilir. Bu durumda gece dahi olsa derhal yeniden düzeltme yapılmalıdır (12).

Buyun Fıtığında Konservatif Tedavinin Yeri
Birkaç hafta konservatif tedaviden sonra hastalar çoğunlukla nonoperatif tedavinin işe yaramayacağı görüşü ile cerrahi tedaviye sevk edilmektedirler. Oysa yeni çalışmalar konservatif bakımın da en az cerrahi tedavi kadar etkin ve bir o kadar da maliyet-etkin olduğunu göstermektedir (13). Hastaların 5 yıla kadar süren uzun süreli takiplerinin yapıldığı bir çalışmada hem cerrahi uygulanan, hemde uygulanmayan grupta %80 oranında iyi uzun vadeli sonuçların alındığı bildirilmiştir (13). Mochida’nın araştırmasında (14) boyun fıtıklarının %40’a yakınının zaman içerisinde gerilediği veya iyileştiği gösterilmiştir. Bu oran bel fıtıklarında %60’a kadar çıkmaktadır (15). Aynı araştırmada ekstrüzyon oranı ile iyileşme miktarı arasında bir paralellik olduğu da görülmektedir. Erken dönemde tedaviye alınanlar, lateral yerleşimli olanlar ve sekestre fıtıkların konservatif tedaviye daha iyi cevap vermektedirler. İyileşme neovaskularizasyon ve makrofaj infiltrasyonu sonucu disk materyalinin sindirilmesine bağlanmaktadır (14,16). Bush ve arkadaşları ortalama 6 aylık konservatif tedavi ile 13 hastadan 12’sinde disk regresyonu olduğunu göstermişlerdir (16).
Chiropractic uygulanan bir çalışmada vakaların %63’ünde radyolojik olarak gerileme veya tamamen iyileşme bildirilmiş ve hastaların %78’i hastalık öncesi işlerini yapabilr hale gelmişler (17). Bir yıllık takip sonunda cerrahi tedavi uygulanan grupta iyileşme oranı %90, konservatif tedavi uygulananda %62 olsa da 4 yıllık ve 5 yıllık takiplerde her iki grup arasında herhangi bir farkın olmadığı saptanmıştır.
Jeffrey Saul’ün araştırmasında da standart cerrahi endikasyonu olan hastaların %90’ının yoğun ve uzun süreli bir konservatif tedavi ile tedavi edilebilecekleri saptanmıştır (13).
Tecrübeli bir hekim tarafından uygulanan manipulasyon tedavisinin cerrahiden daha etkin olduğu ve komplikasyonlarının da daha az olduğu bildirilmektedir (12, 18). Bununla birlikte boyun ağrısı açısından her iki tedavi modalitesi arasında fark bulunamamıştır.

Boyun Fıtığında Akupunktur
Boyun fıtığında akupunktur tedavisinin etkili olduğunu gösteren çalışmalar olmakla birlikte literatür incelendiğinde bu konudaki araştırmaların sayısının sınırlı olduğu görülmektedir (19-25).
Haftada 1 kez olmak üzere 3 kez akupunktur tedavisi uygulanan 60 servikal sendromlu hastadan %68’inde iyileşme sağlanmış. 6 ay sonraki takipte iyileşme oranı %33 olarak bulunmuş. Araştırmacılar bu bulgunun fizik tedavi veya B12 vitamini tedavisi ile benzer olduğunu bu nedenle iyileşmenin hastalığın doğal seyrinden ibaret olabileceğini belirtmektedirler. Araştırmacılar aynı zamanda akupunktur tedavisinin diğer tedavilerden çok farklı olması nedeniyle karşılaştırma yapmanın zor olduğunu da dile getirmektedirler (26).
Her grupta 15 servikal sendromlu hasta olan başka bir çalışmada gruplardan birisine gerçek akupunktur, diğerine gerçek akupunktur noktalarına yalancı akupunktur, bir başkasına ise yanlış noktalara gerçek akupunktur uygulanmış. Geriye kalan 5 grup ise lazer, kırmızı, karışık ve ultraviyole ışın uygulanan ve hiç tedavi uygulanmayan grup olarak ayrılmış; bütün gruplarda iyileşme görülmüş, ancak aralarında istatistiksel olarak fark bulunamamıştır (27).
Petrie ve arkadaşlarının çalışmasında en az 2 yıldır boyun ağrısı olan hastalar akupunktur ve plaseobo akupunkturu (Trans Electrical Nerve Stimulation, TENS) gruplarına ayrılmış. Hastaların başlangıçtaki ağrı şiddetleri her iki grupta da aynı imiş. Hastalar 4 hafta boyunca haftada 2 kez tedavi edilmişler. Plasebonun etkisini artırabilmek için hastalara telkinde bulunulmasına rağmen akupunkturun boyun ağrısını azaltmada daha etkili olduğu bulunmuştur (p < 0.01). (28).
Hayvanlarda yapılan uygulamalarda da akupunkturun boyun fıtığı tedavisinde en az cerrahi tedavi kadar etkili olduğu bulunmuştur (29).
Akupunkturun boyun fıtığına yaklaşımını geleneksel akupunktur ve Batı akupunkturu açısından inceleyebiliriz. Geleneksel akupunkturda boyun fıtığı tendon ve kemik Bi Sendromları başlığı altında incelenebilir. Etyolojisi gözeneklerin disfonksiyonu, Wei Qi’nin (iyileştirici Qi) zayıflığı veya Yang Qi eksikliği ile birlikte genel vücut zaafiyetidir. Meridyen ve kollaterallere patojen rüzgar, soğuk ve nem saldırısı söz konusudur. Bi sendromları patojen rüzgar, soğuk ve nemin etkisiyle meridyen ve kollaterallerde Qi ve kan dolaşımının bozulmasıyla karakterizedir. Klinik olarak bi sendromlarına soğuk, nemli ve rüzgarlı bölgelerde daha sık rastlanır. Dört çeşit bi sendromunu ayırt etmek gerekir:
Hareketli Bi (rüzgar soğukveya nemden daha fazladır): patojenik rüzgarın oluşturduğu eklemlerde gezici ağrı ile karakterli bir sendromdur. Ateş ve titreme olabilir. Dil gövdesi normaldir. İnce beyaz tabaka vardır. Nabız sert ve incedir.
Ağrılı Bi (soğuk sıcak ve nemden daha fazla): esas olarak patojen soğuk tarafından oluşturulan şiddetli ağrı ile karakterizedir. Dil gövdesi normaldir. İnce beyaz tabaka vardır. Nabız gergindir.
Sabit Bi (nem rüzgar ve soğuktan fazladır): ağrı, uyuşukluk ve ağırlık ön plandadır. Eklemlerde sabit ağrı ve yanma ve bazen şişme olabilir. Rutubetli havalarda hastalık artar. Dil gövdesi normaldir. Sarı ve yağlı bir tabaka vardır. Nabız yumuşak ve yavaştır.
Ateş Bi: etkilenen dokularda ateş olması ile karakterizedir. Ani başlangıçlıdır. Attralji ve lokan şişlik, kızarıklık ve yanma vardır. Ateş, susuzluk ve terleme ile birlikte bir veya daha fazla eklemde şiddetli ağrı olur. Dil gövdesi normaldir. Sarı ve yağlı bir tabaka vardır. Nabız kaygan ve hızlıdır.
Bi sendromlarında tedavi prensibi rüzgarı, soğuğu ve nemi uzaklaştırmaktır. Isıyı temizlemek, kanalları yatıştırmak ve ağrıyı kesmek gerekir. Hastalığın bulunduğu yere göre lokal, uzak ve semptomatik tedavi sağlayıcı noktalar seçilir. Tedaviye Ashi noktaları (ağrılı noktalar) da eklenir.
Servikal bölgedeki ağrılar için:
Servikal 5,6 ve 7. omurlar seviyesinde Hua Tou Jia Jin noktaları.
SK 20, İK 10, İB 3, AC 7, 3I 5, İK 23
Omuz ağrısı:
KB 15, YD 14, YD 10, KB 4, YD 5 , İB 3
Parmaklarda uyuşukluk ve ağrı:
İB 3, KB 3, Ba Xie
Bacakta uyuşukluk ve ağrı için:
İK 57, İK 58, SK 34
Parmaklarda uyuşukluk ve ağrı:
Ba Feng
Ayak kanallarının Jing Well noktaları
Boyun fıtıklarında tendon (SK 34) ve kemik Bi’si için (SK 39 ve İK 11) noktalarının da alınması faydalı olacaktır.
Boyun fıtığında derin ve uzun süreli (30 dakika) iğneleme önerilmektedir (30).
Akupunktura ek olarak kanatma, kupalama ve moksa uygulanmasının da yararlı olacağı bildirilmektedir (31).
İğneleme tekniği fazlalık sendromları için sedatize edici, eksiklik sendromları için tonize edici olmalıdır.
İK 17 kanın güçlü noktası, DP 10 ise kanın denizidir. Birlikte kullanıldıklarında kanı aktive edicii ve besleyici bir etki oluştururlar. Kan düzgün dolaşmaya başladığında rüzgar doğal olarak kaybolacaktır. SK 20 ve YD 16’da rüzgarı dağıtıcı bir etkiye sahiptir. SK 20 ve İK 10 kemik hastalıklarının tedavisinde sıklıkla kullanılırlar. Bunlar aynı zamanda boyun fıtığında lokal noktalardır. İK 23, YD 4, AD 4 ve AD 8 böbrek ateşini güçlendiren ve ağrılı Bi’yi azaltan noktalardır. DP 9 ve Mi 36 He-sea noktalarıdır. DP 3 dalak meridyeninin Yuan kaynak noktası ve Shu Stream noktasıdır. Birlikte kullanıldıklarında bu noktalar dalağın ve midenin fonksiyonlarını güçlendirir ve nemi azaltarak sabit Bi’yi iyileştirici etki gösterirler.
YD 14 bütün Yang meridyenlerin çaprazlaşma noktasıdır. KB 11 ile birleştirildiğinde ateş Bi’sinde ısıyı azaltabilirler.
Böbrek meridyeninin (Su) anası konumunda olan akciğer (metal) meridyeninin AC 7 aracılığıyla uyarılması böbrek yin’inin tonize edilmesini sağlar.
Böbreğin back-shu noktası olan İK 23, böbreğin tonize edilmesini sağlar.

Daha çok biyolojik ve kanıta dayalı bir yaklaşımı tercih eden Batılı akupunkturistlere göre ise boyun fıtığında akupunkturun özellikle ağrı kesici etkisinden yararlanılmalıdır (32). Bu amaçla vücut ve kulak akupunkturu birleştirilebilir.
Üst servikal vertebralar için: YD 20, YD 16, AC 7, İB 10, İB 15
Alt servikal vertebralar için: İK 66, SK 36, SK 39, 3I 10, 3I 17, KB 4
Her iki durumda da kulaktan servikal vertebra ve boyun noktaları alınmalıdır (Şekil 3).

Sonuç
Acil cerrahi endikasyonu olan hastaların cerrahiye yönlendirilmeleri konusunda bir tartışma olmamalıdır. Bununla birlikte cerrahiden kaçınan ve konservatif tedavi ile devam etmek isteyen hastaları cerrahiye zorlamada da herhangi bir anlam yoktur.
Boyun fıtığı tanısı almış hastalara cerrahi tedavinin yanında kiroptaktik ve akupunktur gibi seçenekleri de ulaşılabilir kılmak, tercihi hastanın yapmasını sağlamak en doğru yaklaşımdır. Boyun fıtığında akupunktur uygulaması güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemidir. Bununla birlikte çeşitli tedavi metotlarını karşılaştıran iyi planlamış kontrollü çalışma sayısının az olduğunu da belirtmemiz gerekir. Akupunktur açısından en büyük handikap bu tedavi metodunun çok ayrıntılı incelikleri olan bir beceri oluşudur. Bu nedenle isteyen her bilim adamı bu alanda rahatlıkla araştırma yapamamaktadır. Ayrıntılı bir akupunktur eğitimi almış ve tecrübeli uygulayıcıların yaptıkları araştırmalarda akupunktur daha etkili çıkmaktadır.
Akupunktur yaygınlaştıkça ve özellikle üniversite çevrelerinde yaygın olarak kullanılır hale geldikçe daha güvenilr sonuçlar verecek araştırmalar yapılabilecektir.

Zekeriya AKTÜRK 1
Hakan MARAŞ 2
İsmail MARAŞ 3

1 T.Ü. Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Yrd. Doç. Dr.
2 Özel Maraş Sağlık Hizmetleri, Fizyoterapist
3 Özel Maraş Sağlık Hizmetleri, Dr.

Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Zekeriya Aktürk
T.Ü. tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD
22030 Edirne
Tel: 0284 2356380
Faks: 0284 2360845
e-posta: zekeriya.a@veezy.com

Kaynaklar
1. http://www.spine-inc.com/i-have/discs.htm
2. Ninomuya M: Pathoanatomy of lumbar disc herniation as demonstrated by CT-discography. Spine, 17(11):1316, 1992.
3. Burki G: MRI signal patterns of lumbar discs with low back pain. Spine, 17(2):1199, 1992.
4. Bernard TN: Lumbar discography followed by CT. Spine 15(7):690, p.690, 1990.
5. Bogduk N: Pathology of lumbar disc pain. Manual Medicine, 5:72-70, 1990.
6. Bogduk N: Innervation of the cervical disc. Spine 11:873-878, 1988.
7. Yamashita T: Mechanosensitive afferent units in the lumbar disc and adjacent muscle. Spine, 18(15):2252, 1993.
8. Saal JS, Franson RC: High levels of inflammatory phospholipase A in lumbar disc herniation. Spine, 15(7):674-678, 1990.
9. Weisel S: A study of CT incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine (9):549-551, 1984.
10. Olmarker K, Rydevik B: Autologous nucleus pulposis induces neurophysiologic changes in procine cauda equina nerve roots. Spine, 18(11):1425-1432, 1993.
11. Jinkins JR, Whittemore AR: Anatomic basis of vertebrogenic pain and the autonomic syndrome associated with lumbar disc extrusion. Am J of Radiology, 152:1277-1289, June 1989.
12. Jardon OM, Mathews MS. Neck Pain and Cervical Disc Protrusion. In: Rakel RE (Ed.) Textbook of Family Practice. WB Saunders Co. Philadelphia, 1995:989-92.
13. Tham W. Disc Herniation: Surgery versus Conservative Care. http://www.themedicalnews.com/william%20tham.html, 28 Aralık 2001.
14. Mochida K. Regression of cervical disc herniation observed on MRI. Spine 1998;23(9):990-997.
15. Bozzao A. Lumbar disc herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 1992;185:135-141.
16. Bush K. Pathomorphologic changes that accompany the resolution of cervical radiculopathy. Spine 1997;22(2):183-187.
17. BenEliyahu DJ. MRI and clinical followup study of 27 patients receiving chiropractic care for cervical and lumbar disc herniation. JMPT 1996;19(9):597-606.
18. Heckman JG, Lang CJG, Zöbelein I. Herniated Cervical Intervertebral Discs with Radiculopathy: an Outcome study of Conservatively or Surgically Treated Patients. J Spinal Disord 12: 396-401, 1999.
19. Zhuang L. Twenty one cases of vertebral-artery-type cervical spondylosis treated with acupuncture and moxibustion. J Tradit Chin Med 2000 Dec;20(4):280-1.
20. Zhang WM, Wang XY, Miao ML, He YH, Xu ZH. Observation of 30 cases of cervical spondylosis treated by electro-acupuncture. J Tradit Chin Med 1987 Mar;7(1):18-20.
21. Cernei LV, Atanasiu F, Roventa P, Verisan T, Nesu M, Szigyarto L, Lapusta M. Acupuncture, an effective means of treatment of cervical pathological states and other ORL diseases. Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Otorinolaringol 1982 Apr-Jun;27(2):143-6
22. Buchli R. Successful acupuncture treatment of a cervical disc syndrome in a dog. Vet Med Small Anim Clin 1975 Nov;70(11):1302.
23. David J. BenEliyahu, DC. Symptomatic Disc Bulges and Herniations without Nerve Root Impingement and Compromise. http://www.spineuniverse.com/treatment/alternative/ag_chiro_discbulges.html. 28.12.2001.
24. Mann F. (Ed.) Textbook of Acupuncture. William Heinemann Medical Books, London, 1987.
25. Bahr FR, Einführung in die wissenschaftliche Akupunktur. Vieweg Verlag, München 1995.
26. Laitinen J. Treatment of cervical syndrome by acupuncture. Scand J Rehabil Med 1975;7(3):114-7.
27. Gallacchi G, Muller W, Plattner GR, Schnorrenberger CC. Acupuncture and laser treatment in cervical and lumbar syndrome. Schweiz Med Wochenschr 1981 Sep 12;111(37):1360-6.
28. Petrie JP, Langley GB. Acupuncture in the treatment of chronic cervical pain. A pilot study. Clin Exp Rheumatol 1983 Oct-Dec;1(4):333-6.
29. Janssens LA. Acupuncture for the treatment of thoracolumbar and cervical disc disease in the dog. Probl Vet Med 1992 Mar;4(1):107-16
30. Xinnong C. (ed.) Chinese Acupuncture and Moxibustion. Foreign Languages Press, Pekin , 1987.
31. Geleneksel Çin tıbbı, http://www.acupuncture.com/Clinical/Bi.htm, 28 Aralık 2001.
32. Chaitov L. The Acupuncture Treatment of Pain. Healing Arts Press, Rochester, 1990.

Sizin İçin Seçtiklerimiz